Najnowsza publikacja na rynku!
Z jednej strony COVID-19 w większości z nas wzbudza strach, ale z drugiej strony chyba trochę się już przyzwyczailiśmy do stanu epidemii. Nie oznacza to jednak, że można zapomnieć o podstawowych zasadach bezpieczeństwa.
Od 4 maja można swobodnie podróżować po kraju i nocować w hotelach i innych obiektach noclegowych bez względu na cel wizyty. Mimo to wciąż obowiązują pewne restrykcje w ich funkcjonowaniu i oferowanych usługach dodatkowych. Dużo mówi się o bezpieczeństwie sanitarnym w hotelu, ale niewiele o bezpieczeństwie prawnym i zaleceniach, które chroniłyby interes hotelarzy i hotelowych spa przed ewentualnymi nadużyciami i roszczeniami w kontekście Covid-19.
Dlatego z radością porozmawialiśmy z Karolem Weberem – wybitnym szkoleniowcem i coachem hotelowym, autorem bloga Enjoy your stay.
Zachęcam do przeczytania wywiadu, w którym wyjaśniamy z jakimi konsekwencjami powinien liczyć się hotel wdrażając swoje zasady bezpieczeństwa sanitarnego, co z klauzulami RODO i jak, w świetle obecnej sytuacji epidemicznej, hotelowe gabinety spa powinny się przygotować na ponowne przyjęcie klientów.
Specjalnie dla hotelarzy i hotelowych spa przygotowaliśmy także dedykowaną ofertę wsparcia prawnego.
Poza nielicznymi przypadkami, jak chociażby aktualnie dobrze znana przymusowa hospitalizacja osób, u których stwierdzono COVID-19, pacjentowi świadczeń zdrowotnych bez jego zgody udzielić nie można. Natomiast poprawnie wyrażona przez pacjenta zgoda warunkuje legalność wszelkich czynności leczniczych podjętych przez lekarza i jest przejawem respektowania prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Rola zgody pacjenta nie sprowadza się jednak wyłącznie do ochrony interesów pacjenta. Idzie ona niewątpliwie znacznie dalej – na jej podstawie ustalany jest bowiem także zakres braku odpowiedzialności lekarza.
W praktyce działalności leczniczej lekarze posługują się gotowymi, dostosowanymi do konkretnego typu zabiegu formularzami świadomej zgody pacjenta. Stosowane formularze najczęściej ograniczają się jednak do wskazania nazwy wybranego zabiegu, jego wyłącznie typowych i najczęściej występujących powikłań oraz formułki, że pacjentowi udzielone zostały wszelkie informacje dotyczące alternatywnych metod postępowania (ale jakich, to już nie wiadomo), a także, że pacjent miał możliwość zadawania lekarzowi pytań (tutaj również – jakich, nie wiadomo).
Tymczasem sumiennie przygotowany formularz powinien zawierać te kategorie informacji, które wynikają z art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a w szczególności :
- dane pacjenta oraz lekarza udzielającego wyjaśnień;
- informacje o stanie zdrowia (chorobie) i uzasadnienie konieczności wykonania zabiegu;
- cel i opis proponowanej metody leczenia;
- alternatywne metody leczenia (w przypadku zabiegów operacyjnych – również te, które nie są dostępne w Polsce);
- dające się przewidzieć następstwa zabiegu;
- informację o możliwych powikłaniach najczęściej występujących w związku z wykonywaniem danego zabiegu oraz informację o rokowaniu, czyli prawdopodobieństwie powodzenia zastosowania proponowanej metody;
- dające się przewidzieć zaniechania proponowanego leczenia;
- miejsce na zastrzeżenia pacjenta wobec proponowanego zabiegu operacyjnego;
- miejsce na potwierdzenie pacjenta odbycia rozmowy z lekarzem;
- miejsce na jednoznaczne oświadczenie pacjenta o uzyskaniu wszelkiej wymaganej informacji o proponowanym leczeniu;
- jednoznaczne oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na proponowane leczenie sygnowane jego podpisem i podpisem lekarza.
Jako Kancelaria zgadzamy się, że względem niektórych z wymienionych powyżej rekomendowanych elementów formularza zgody korzystniej jest zachować pewną powściągliwość informacyjną. Jednakże w stosunku do dwóch jej niejako newralgicznych punktów, tj.
- informacji o możliwych powikłaniach i możliwościach nieosiągnięcia zamierzonego skutku,
- informacji o metodach alternatywnych,
powinna zostać zachowana pełna szczegółowość informacji.
Dlaczego?
Po pierwsze: pacjent decydując się na zabieg obciążony określonym ryzykiem godzi się na taką ewentualność i w razie ich wystąpienia nie będą przysługiwać mu roszczenia odszkodowawcze, pod warunkiem, że miał również wiedzę o alternatywnych metodach leczenia.
Po drugie: obowiązek informacyjny należy spełnić zwłaszcza wtedy, gdy istnieje ryzyko powikłań, w przeciwnym razie, skoro powikłanie można było przewidzieć, odpowiedzialność za skutki zabiegu poniesie lekarz (szpital) (wyr. SO w Krakowie z 30.12.2003 r., I C 110/02, z aprobującą glosą M. Nesterowicza, PiM 2006, Nr 1). Odpowiedzialność tę najprościej można wyjaśnić w ten sposób, że w razie, gdyby pacjent wykazał przed sądem, że nie został poinformowany o konkretnym powikłaniu, a które de facto u niego wystąpiło oraz, że gdyby o takiej możliwości wiedział, nie zdecydowałby się na zabieg wcale lub wybrałby inną, choćby mniej efektywną, ale bezpieczniejszą metodę, to wówczas lekarz odpowie za stan zdrowia pacjenta, na który wpływ miały te powikłania, pomimo że normalnie wpisane są one w ryzyko danego zabiegu. To samo dotyczy sytuacji odwrotnej: lekarz poinformował pacjenta o możliwych, nawet najrzadszych następstwach danego zabiegu, ale nie udzielił informacji względem alternatywnych metod leczenia. Istnieje wówczas obawa, że pacjent niezadowolony z uzyskanego efektu zabiegu może próbować wykazać przed sądem, że gdyby wiedział o alternatywnych metodach leczenia swojego schorzenia, nie zdecydowałby się na zabieg, a obecnych powikłań można byłoby uniknąć.
Po trzecie: ciężar dowodu udzielenia pacjentowi stosownych informacji spoczywa na lekarzu. Jeśli zatem w dokumentacji medycznej nie ma śladu o odpowiednim poinformowaniu pacjenta, wówczas lekarzowi ciężko będzie udowodnić, że takiej informacji faktycznie udzielono. Klauzula „pacjentowi udzielone zostały wszelkie informacje dotyczące powikłań oraz alternatywnych metod postępowania” może okazać się niewystarczająca. Brak dowodu w tym zakresie w konsekwencji może prowadzić do uznania sądu, że informacji pacjentowi nie udzielono. Tymczasem nawet powikłania rzadkie, występujące w ilości poniżej 1% przypadków są już tymi powikłaniami, o których lekarz obowiązany jest pacjenta informować, jeżeli są to powikłania znane, np. opisane w literaturze medycznej i istnieje hipotetyczne choćby podejrzenie, że w przypadku danego pacjenta mogą one wystąpić.
Warto zatem weryfikować poprawność stosowanych formularzy wywiadu, zgody na zabieg, udzielanych informacji czy zaleceń pozabiegowych. Powinny one bowiem zawierać odpowiednie klauzule i treści oświadczeń, a praktyka pokazuje, że powinny być z nich przede wszystkim wyeliminowanie nieprzemyślane sformułowań mogące bardzo zaszkodzić.
Nasz Ekspert prawa medycznego
Edyta Wasilewska
Prawnik
kancelaria@bonarska-lenarczyk.com
Przychodnie, prywatne gabinety lekarskie, stomatologiczne oraz kliniki medycyny estetycznej od czasu ogłoszenia stanu epidemii wywołanego COVID-19 w naszym kraju przeorganizowały system swojej codziennej pracy. W razie niepodjęcia odpowiednich środków ostrożności, podmioty te mogły bowiem potencjalnie narazić pacjentów na zakażenie.
Pomimo braku oficjalnego zakazu wykonywania działalności zawodowej wystosowanego przez władze Państwa, większość prywatnych gabinetów po prostu wstrzymała udzielanie jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych. Jedynie nieliczne otwierały się dla pacjentów wymagających tzw. zabiegów interwencyjnych (w sytuacji bólu, stanu ostrego itp.). Tak zresztą rekomendował Minister Zdrowia, Główny Inspektor Sanitarny oraz liczne Towarzystwa Naukowe.
Wszyscy wstrzymaliśmy oddech wierząc, że obecna sytuacja zakończy się już wkrótce. Tymczasem wprowadzone przez rząd ograniczenia wciąż obowiązują i nikt nie posiada wiedzy odnośnie tego, jak w najbliższym czasie ewoluować będzie stan zachorowalności na COVID-19 oraz jak wpłynie to na dalsze codzienne funkcjonowanie pacjentów i lekarzy.
Solidarne dostosowanie się właścicieli gabinetów lekarskich do rekomendacji ostrożnego postępowania oraz ograniczenia przyjęć pacjentów wyłącznie w trybie pilnym było godną pochwały postawą. Jednakże z przyczyn oczywistych stan taki nie powinien trwać w nieskończoność. O ile jesteśmy w stanie, zarówno pacjenci, jak i lekarze, zrezygnować z zabiegów, których celem jest jedynie poprawa jakości życia, o tyle – jak apelują chociażby dermatolodzy: „czerniak nie poczeka”. Potrzeba pacjenta zwrócenia się o udzielenie mu świadczeń zdrowotnych nie wynika bowiem wyłącznie z konieczności uśmierzania ostrego bólu, czy reagowania w stanach nagłych. Istnieją liczne choroby, które wymagają może nie tyle co niezwłocznej, ale za to systematycznej obserwacji.
Dlatego lekarze prowadzący własne gabinety coraz częściej decydują się na ich ponowne otwarcie i powrót do leczenia w trybie planowym. Postępują przy tym bardzo ostrożnie, nie tylko w kontekście zapewnienia pacjentom bezpieczeństwa wizyty, ale dbają również o własne zabezpieczenie, w tym również o ochronę prawną.
Kancelaria otrzymuje obecnie mnóstwo zapytań o to, jakie dokumenty lekarze powinni wdrożyć do codziennego funkcjonowania gabinetu, aby zabezpieczyć się przed roszczeniami pacjentów związanymi z zarzutem zakażenia ich COVID-19, pomimo zastosowania wszelkich dostępnych środków ochrony osobistej, septycznej i higienicznej.
Wychodząc na przeciw tym zapytaniom wskazujemy, że procedury zabezpieczające gabinet w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w okresie pandemii SARS-CoV-19, które zalecamy wdrożyć obejmują w szczególności:
- procedury ochrony osobistej, septycznej i higienicznej stosowane w gabinecie do wglądu i podpisu pacjenta;
- postępowanie z personelem (procedury określania aktualnego stanu zdrowia, oświadczenia, zobowiązania, pouczenia o odpowiedzialności prawnej za zatajenie istotnych informacji);
- dwuetapowe wykluczenie istnienia zakażenia COVID-19 u pacjenta (formularz wywiadu na etapie rejestracji na wizytę oraz bezpośrednio przed wizytą);
- pisemne pouczenie o odpowiedzialności karnej oraz cywilnej za zatajenie istotnych informacji dotyczących pacjenta mogących stanowić o zakażeniu COVID-19;
- oświadczenia składane pacjentowi przez lekarza dotyczące jego stanu zdrowia oraz innych okoliczności wykluczających zakażenie COVID-19;
- klauzule wyłączenia odpowiedzialności gabinetu/lekarza za następstwa zdrowotne za zakażenie pacjenta COVID-19
- inne oświadczenia.
Procedury takie zostały opracowane w Kancelarii, jako odpowiedź na zapotrzebowanie nagle unieruchomionych gabinetów i mamy nadzieję, że niebawem będą wsparciem dla przychodni, prywatnych gabinetów lekarskich, stomatologicznych oraz klinik medycyny estetycznej stopniowo powracających do świadczeń na rzecz pacjentów w pełnym zakresie.
Nasz Ekspert prawa medycznego
Edyta Wasilewska
Prawnik
kancelaria@bonarska-lenarczyk.com
Pacjent świadomy prawnie
Pacjenci są coraz bardziej świadomymi uczestnikami wszystkich wykonywanych procesów leczniczych, jakie wiążą się z udzielaną im opieką zdrowotną. Przyczyn wzrostu świadomości, a w szczególności świadomości prawnej, wśród osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych może być co najmniej kilka. To między innymi:
- upowszechnienie się dostępu do opieki zdrowotnej
- spójne skatalogowanie wszystkich praw pacjenta
- odejście od paternalistycznego modelu leczenia, w którym to przez długie lata lekarz zajmował pozycję hierarchicznie wyższą od tej, którą przypisywano pacjentowi
- komercjalizacja usług medycznych
- współczesne mass-media (które w sprawach ewentualnych błędów medycznych najczęściej wypowiadają się w sposób jednostronny – anty lekarski).
Wzrost świadomości wśród pacjentów jest oczywiście zjawiskiem jak najbardziej pożądanym. W końcu przedmiotem leczenia jest człowiek, a w ślad za nim jego życie, zdrowie, prywatność czy intymność, a więc najwyżej cenione wartości ludzkie.
Wiedza pacjenta odnośnie standardu leczenia oraz poziomu, w jakim jego dobra powinny zostać należycie chronione, jest kluczowa z perspektywy kontroli dochowania tychże standardów. Jednakże nie powinno prowadzić to do sytuacji, w której to pacjent stara się jeszcze bardziej umocnić swoją pozycję względem lekarza, najczęściej poprzez nieuprzejme, a nawet aroganckie postępowanie. Tymczasem środowisko lekarskie coraz częściej mówi o roszczeniowości pacjentów, ich groźbach, czasem zgłaszają nawet incydenty agresji.
Warunki odmowy leczenia
Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej lekarz jest jedynie wykonawcą tego, co obywatelowi gwarantuje Państwo. Wykonując swój zawód na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, czy też w formie indywidualnej praktyki lekarskiej we własnym gabinecie w ramach świadczeń gwarantowanych, lekarz spełnia jedynie swoje zobowiązania pracownicze lub te, jakie przyjął na siebie zawierając umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, ale przede wszystkim realizuje on także obowiązki nałożone na niego przez przepisy prawa, czy zasady etyki zawodowej.
Dlatego lekarz, który zdecyduje się bezpodstawnie odmówić pacjentowi leczenia, powinien liczyć się z powstaniem po jego stronie ewentualnych reperkusji pracowniczych, zawodowych lub cywilnych, a w niektórych sytuacjach nawet karnych.
Nie można jednak przy tym zapominać o konstytucyjnej swobodzie wykonywania zawodu. Zgodnie z art. 65 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma wolność wykonywania zawodu. Wprawdzie nie każdy zawód objęty jest pełną swobodą jego wykonywania, co zresztą wyraźnie dotyczy lekarza, to jednak nie można też uznać, że jest on całkowicie w tej kwestii bezwolny. Przejawem, a zarazem konkretyzacją konstytucyjnej wolności wykonywania zawodu lekarza na szczeblu ustawowym jest art. 38 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z tą regulacją lekarzowi przysługuje prawo do odstąpienia lub prawo niepodjęcia leczenia pacjenta. Z prawa tego lekarz może w pełni korzystać, jednak pod pewnymi warunkami:
- lekarzowi przysługuje prawo do odstąpienia lub prawo niepodjęcia leczenia w okolicznościach, kiedy nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w jego udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz innych przypadek niecierpiący zwłoki,
- jeśli lekarz zamierza skorzystać z tego prawa i odstąpić od leczenia, jego obowiązkiem jest dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym,
a ponadto,
- uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
W nieco gorszej sytuacji znajduje się lekarz, który wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby. Lekarz ten, poza spełnieniem powyższych warunków, może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia tylko wtedy, gdy istnieją poważne ku temu powody oraz dopiero po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.
Powyższe reguluje również Kodeks Etyki Lekarskiej. Zgodnie z art. 7 tego aktu: „W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej”.
Warunki odmowy leczenia w praktyce
Można zatem stwierdzić, że odstąpienie od leczenia pacjenta jest możliwe dopiero wtedy, gdy pacjent nie znajduje się w stanie „poważnego zagrożenia życia lub zdrowia”, ale również wtedy, gdy pacjenta nie dotyczą „inne przypadki niecierpiące zwłoki”. Jest to pierwsze i podstawowe kryterium oceny przedmiotowej sytuacji i dopiero po jego spełnieniu można przejść do dalszych etapów rozważania możliwości odstąpienia od leczenia. Warto pamiętać, że „poważne zagrożenie życia lub zdrowia” oraz „inne przypadki niecierpiące zwłoki” są pojęciami niezdefiniowanymi, interpretacyjnymi, dlatego lekarz z dużą ostrożnością powinien dokonywać oceny w tym zakresie.
Natomiast kiedy lekarz już wie, że okoliczności zdrowotne pacjenta pozwalają mu na skorzystanie z prawa odmowy leczenia, jego obowiązkiem jest dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta.
Ponownie mamy tu do czynienia z pojęciem nieścisłym – „dostatecznie wcześnie”. Jednak zdaje się, że należy je interpretować w ten sposób, że do odstąpienia od leczenia na pewno nie powinno dojść w trakcie odbywającej się wizyty pacjenta. Zasadne byłoby w tym wypadku zakończyć świadczenie udzielane w trakcie wizyty, a następnie poinformować go o zamiarze odstąpienia od dalszego leczenia i ewentualnie o odwołaniu kolejnej wizyty. Do takiego odwołania nie powinno jednak dojść, jeśli nie zostaną wskazane pacjentowi realne możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Przy czym nie chodzi tu o poinformowanie pacjenta, że istnieją inne gabinety lub szpitale, gdzie może on uzyskać dalszą opiekę medyczną. Możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym muszą być „realne”, a to oznacza, że lekarz powinien po uprzednich konsultacjach w tym zakresie przynajmniej wskazać pacjentowi konkretny gabinet lub szpital z jego nazwy, adresu, a nawet nazwiska lekarza, który zgodził się zarejestrować pacjenta na wizytę.
Dopiero na koniec lekarz uzasadnia i odnotowuje powyższy fakt w dokumentacji medycznej. W notatce warto ująć przyczynę odmowy leczenia oraz szczegółowy opis wszystkich powiązanych z tym i wypełnionych przez lekarza powinności. Na wypadek sporu, skargi do Izby Lekarskiej, czy postępowania sądowego, podstawowym źródłem wiedzy o zaistniałym zdarzeniu nie będzie bowiem relacja lekarza lub pacjenta, ale dokumentacja medyczna i to co zostało w niej zapisane.
Odmowa leczenia pacjenta nieuprzejmego
Czy zatem lekarz może odstąpić od leczenia pacjenta tylko z uwagi na jego nieuprzejmość? Czy taka okoliczność jest wystarczająca i czy nie zostanie uznana, za zbyt błahy powód odmowy leczenia nawet w sytuacji, gdy wszystkie warunki przewidziane w art. 38 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zostały wypełnione?
Odpowiedź jest twierdząca. Wypełniając wszystkie powyżej opisane warunki lekarz może odstąpić od leczenia pacjenta z uwagi na samą jego nieuprzejmość, czy obraźliwe zachowania, które w jakikolwiek sposób są dotkliwe dla lekarza. Odstąpienie od leczenia w takich okolicznościach zdaje się być również w interesie pacjenta – dyskomfort i brak koncentracji lekarza może nieodzownie wpływać na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Innymi przykładami powodów odstąpienia od leczenia może być chroniczne niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich, które niweczy zamierzone skutki terapii, czy samo nawet wyczerpanie lekarza, wypalenie zawodowe albo trudna sytuacja w życiu osobistym.
Lekarz spełniając obowiązki, o których mowa w art. 38 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej, ma prawo odstąpić od leczenia lub nie podjąć go wcale z uwagi na samą nieuprzejmość pacjenta.
Nasz Ekspert prawa medycznego
Edyta Wasilewska
Prawnik
kancelaria@bonarska-lenarczyk.com
